Intravitreale injecties

Welkom bij het digitale afsprakensysteem van Ozon Oogkliniek.

Het onderstaande formulier is bestemd voor oogartsen die een patiënt willen verwijzen voor een eventuele behandeling met ranibizumab (Lucentis®) of met bevacizumab (Avastin®).

Patiënten die een afspraak willen maken bij Ozon Oogkliniek kunnen dit doen via Afspraken - Patiënt

Wij nemen zo snel mogelijk contact op met uw patiënt voor het maken van een afspraak.
Voor spoedeisende afspraken adviseren wij u het speciale verwijzersnummer te bellen.

Verwijzer
Naam: *
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon (overdag) en/of mobiel:
E-mailadres: *
U bent:

Gegevens patiënt / cliënt
Man / vrouw:
Naam: *
Evt. meisjesnaam:
Voorletters:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon (overdag) en/of mobiel:
E-mailadres: *
Geboortedatum (dd-mm-jjjj): *
BSN-nummer:

Verwijs informatie
Kort overzicht van klachten / mogelijke diagnose(n): *
Afspraakbevestiging per: *

Bevestiging
Type de code over: *
* is verplicht
Het versturen van informatie per e-mail is nooit 100% veilig. Wij verzoeken u hiermee rekening te houden. Indien u binnen 2 werkdagen geen reactie heeft gekregen, verzoeken wij u telefonisch contact met ons op te nemen.