Afsprakenformulier

Man / vrouw
Naam: *
Evt. meisjesnaam:
Voorletters:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon (overdag) en/of mobiel:
E-mailadres: *
Geboortedatum (dd-mm-jjjj):
BSN-nummer:
Naam verzekering en inschrijfnummer:
Wie is de verwijzer?:
Naam en woonplaats verwijzer:

Klachten*
Kunt u kort aangeven wat uw oogklachten zijn en wanneer deze ontstaan zijn?:
* De oogartsen van onze kliniek hebben naast algemene oogheelkundige kennis vaak een speciale interesse in een onderdeel van de oogheelkunde, bijvoorbeeld ooglidchirurgie, macula degeneratie of staar. Door deze vraag te beantwoorden kunnen we ervoor zorgen dat u een afspraak krijgt op het spreekuur met de meeste kennis voor uw specifieke klacht.
Op welke dagen kunt u beslist geen afspraak maken?:








In welke periode kunt u beslist geen afspraak maken?:
Afspraakbevestiging per:

Bevestiging
Type de code over: *
* is verplicht
Het versturen van informatie per e-mail is nooit 100% veilig. Wij verzoeken u hiermee rekening te houden. Indien u binnen 2 werkdagen geen reactie heeft gekregen, verzoeken wij u telefonisch contact met ons op te nemen.